Bolte blev fjernet og måske ikke sat tilbage i det Boeing-fly, der sidste måned mistede et panel mens det var i luften. Dokumenter fra Boeing viser, at panelet var blevet fjernet for at reparere ødelagte nitter. Men de amerikanske sikkerhedsmyndigheder siger nu, at da panelet blev sat tilbage, blev alle bolte muligvis ikke sat på på plads igen.
- emailE-mail
- linkKopier link
Tophistorier
For at deltage i debatten skal du have en profil med adgang til at læse artiklen. Log ind eller opret en bruger.
- Sortér efter chevron_right
- Trådet debat
Folk har faktisk læst på lektien, citerer og linker. God stil!
Plasikstrippen var vel et forsøg på at lave en LOTO - Lock Out - Tag Out på den ikke færdige door plug montage
Nej.
LOTO sikre at man ikke kan tilføre energi til et system mens der arbejdes på det. Det at efterlade et system under LOTO er normalt en sikker tilstand.
Hvis jeg har forstået fjerderkraften i 'lift assist springs' så vil door plug springe op hvis den ikke bliver holdt nede.
Hvis de havde efterladt døren åben, så vil den hænge på klem i en door strap, og det vil være synligt at den ikke er sikret.
Plasikstrippen gør at det ikke er umiddelbart indlysende at den ikke er sikret korrekt.
Plasikstrippen var vel et forsøg på at lave en LOTO - Lock Out - Tag Out på den ikke færdige door plug montage
Og ja, jeg mener stadig det er god stil at gå ud og indrømme det samme, som haverikommisionen ville være kommet frem til.
On Feb 6th 2024 the NTSB released their preliminary report summarizing the sequence of events.
Dvs. den indeholder kun faktuelle fund, og ikke nogen konklusioner af årsag. Dog står der følgende:
Overall, the observed damage patterns and absence of contact damage or deformation around holes associated with the vertical movement arrestor bolts and upper guide track bolts in the upper guide fittings, hinge fittings, and recovered aft lower hinge guide fitting indicate that the four bolts that prevent upward movement of the MED plug were missing before the MED plug moved upward off the stop pads.
Der er ikke nogen kommentar omkring pastic strip på billedet på side 17, som forhindre døren i at åbne.
Biledet er som Chris nævner, taget efter 'garantireparation'.
Det er fordi du læser min kommentar til hele Boeing som virksomhed, selvom min kommentar kun var til denne ene historie.
Og ja, jeg mener stadig det er god stil at gå ud og indrømme det samme, som haverikommisionen ville være kommet frem til. For mig handler det om hvor fokus er.. Erkender mandat man har lavet en fejl, eller venter man på dommen, hvor man alligevel vil have reaktionen 'vi skal hjem og granske dommens tekst nærmere, og premisser'.
Men ja, jeg kan også finde på at give thumbs up til folk, hvis de siger noget informativt i en tråd, samtidigt med jeg er rørende uenig med deres holdninger i en anden. Det handler vel dybest set om hvor vi kan finde et fælles stå sted, og så arbejde med deres skavanker imens.
man efterlod den usikrede "door-plug" og gik hjem.
Njaee, man sikre skam "door plug" med en plastic-strip. ;-)) Det kan ses af billederne i rapporten.
Arbejderne på Boeings fabrikker er nu nok ikke faglærte flymekanikkerer,
Rigtigt mange af folkene er erfarne rigtigt dygtige mekanikere. Dog er der kommet rigtigt mange til der ikke har den baggrund, og samtidigt er de alle blevet presset voldsomt af deres ledelse for levere hurtigere. Det sidste kan man se bl.a. ud fra billederne i rapporten. Den 'garantireparation' som Spirit (leverandør af kropmoduler) som opdages ret tidligt bliver først sat i gang efter at Boeing har sat det meste af 'indmaden ind i flyet. Der er allerede sat lofter, vægbeklædning tæpper og stole ind!
Derfor: At de indrømmede det, at det var deres egen fejl. Intet andet, intet mere.
Når de indrømmede det, så var det fordi at de vidste at Havarikommisionen i løbet af dage ville offentliggøre det. De havde ikke andet valg.
Maria, generelt har du ret. Dog ikke i dette tilfælde. Boeing har nul integritet, hvilket tydligøres af at en simpel men kritisk monteringsoperation ikke er kvalitetssikret. Efter de to dødsulykker lovede man at nu skulle der implementeres ordentlighed og ordentlige processer.
Produktionen burde stoppes øjeblikkeligt og ikke genstartes før der er styr på virksomheden!
Nu handler historien om en sektion som ikke blev lukket ordentlig til, som var ved at koste folk deres liv, men ikke gjorde det...
Derfor: At de indrømmede det, at det var deres egen fejl. Intet andet, intet mere.
Prøv at se på antallet af ulykker vi ser i verdenen hvor der efterfølgende er kø ved håndvaskene. Ja, vi har endda et par bunker af sådanne sager herhjemme.
Derfor er det da på sin plads at rose firmaet, når de nu engang reelt indrømmer at det var dem, og deres ansvar.
Det antal ressourcer der bruges over hele verdenen i at jagte hvem vidste hvad, hvornår, og hvem der er ansvarlig for fejlen, er absurd stort.
Erkendelsen at man har begået en fejl, er første skridt mod at arbejde på at undgå dem fremover. Alternativt går der så langt, hvor firmaet ender med at sige at dommeren er en skurk og bestukket af de andre (ref, Trump), og alligevel ikke ønsker at rette ind, da de jo er forfulgt - De mener jo ikke der er begået fejl!
Respekt for hvad Maria?
For at have slået flere hundrede mennesker ihjæl pga. en fuldstændig uansvarlig ledelse, manglende sikkerhedskultur og bundrådne processer? For derefter fortsætte i samme spor, hvilket ledte til dette uheld (hvor lykkeligvis ingen mistede livet).
MEN !! man efterlod den usikrede "door-plug" og gik hjem. Så kommer næste hold og sætter den indvendige beklædning på UDEN at sikre "door-plug".
Det er jo en klassiker, 1. hold forlader et uafsluttet arbejde, 2. hold fortsætter som om 1. holds arbejde var afsluttet. Man har mistet en Ariane raket på den konto.
Arbejderne på Boeings fabrikker er nu nok ikke faglærte flymekanikkerer, på et niveau der svare til danske flyværksteder. Det er nok mere en slags samlebåndsarbejdere, så han der har monterer panelerne , ved ikke nødvendigvis hvilke bolte der skal være i door-plug'en.
Jeg har nu lidt problemer med Ingeniørens overskrift "måske" manglede 4 bolte, for det er vist rimeligt fastslået at de 4 bolte manglede !
Jeg har også læst NTSB-rapporten. Den sige fuldstændig klart at man demonterede bolten + møtrikkerne, og åbnede "door-plug" (og "Spirit" lavede det arbejde som man nu kunne komme til), og så skubbede man "door-plug" på plads. Så tog man et billede med en 'smartphone' (det findes i rapporten) så man kunne finde ud af hvad der nu skulle laves. MEN !! man efterlod den usikrede "door-plug" og gik hjem. Så kommer næste hold og sætter den indvendige beklædning på UDEN at sikre "door-plug".
Der er noget helt rablende galt med holdningen hos Boeing. . . Man efterlader IKKE en usikret "door-plug", og når man kommer og skal monterer den indvendige beklædning, så lægger man mærke til at der mangler de 4 sikringsbolte. . . hvis man er en kompetent og ansvarlig fly-mekaniker. Det kan godt være at der er en QA-mand der skal kontrollere det, men hvis man er en ansvarlig "fly-mekaniker" så tænker man også selv i kvalitet/sikkerhed. Denne holdning er vist skabt af ledelsen hos Boeing over de sidste mange år (Profit superseed Safety), og det er senatoren Maria Cantwell absolut ikke tilfreds med. MEN indenfor flyvning har man (af naturlige grunde) et ønske om "redundans", så derfor skal men dels selv kontrollere at arbejdet er OK (og kvittere for det), og desuden skal en kontrollant se det efter(og kvittere for det). Så når begge kontroller svigter, så har Boeing at meget stort problem.
Med hensyn til at "erkende" fejlen, så havde de ikke noget valg. . . Da de gjorde det så havde NTSB dokumentation for forholdene, så det var kun et spørgsmål om tid før det blev offentlig, og alternativet, at benægte det, og så blive "hængt ud i pressen" er nok det mest ringe valg.
Og hvad er så fortsættelsen. . . jo nu er NTSB i gang med at afklare hvordan Boeings kvalitets system IKKE rapporterede at "door-plug" var løsnet, og derfor IKKE lavede QA-kontrol på at den var sikret igen, men som jeg skriver ovenfor, så skulle "fly-mekanikerne" jo selv i 2 tilfælde have taget action på en så åbenlys fejl.
Med hensyn til om "boltene var i restordre", så er dette ikke tilfældet. . man genbruger faktisk både bolten og møtrikken, det er kun 'låsesplitten' der skal skiftes (Det er en 'kronemøtrik'). Alle forhold er i øvrigt fint beskrevet af "The Seattle Times"# https://www.seattletimes.com/business/boeing-aerospace/ntsb-report-on-alaska-flight-1282-says-key-bolts-missing-when-boeing-delivered-jet
Det åbner flere spørgsmål. Har boltene været i restordre(forsinket) og man har 'glemt' at efter-montere dem før levering af flyene?
Boeing i med hensyn til "door plug" selv har sagt af fejlen med her er deres egen skyld.
Så alle det?!? En der erkendte fejl, så vi kunne komme videre! Respekt, Boeing!
Sjovt nok, har Boeing haft "udfordringer" med det tidligere...
Om med kvaliteten af det der leveres fra deres underleverandør ;-). Dog skal det påpeges at Boeing i med hensyn til "door plug" selv har sagt af fejlen med her er deres egen skyld.
Den foreløbige rapport fra NTSB kan hentes fra den officielle database, her:
https://data.ntsb.gov/carol-repgen/api/Aviation/ReportMain/GenerateNewestReport/193617/pdf
På et af billederne i rapporten, Figure 16, kan man se at indsatsen er monteret i hullet. Tre ud af de fire bolte er på det tidspunkt ikke er monteret. Stedet for den fjerde bolt er ikke synligt.
På samme billede kan det også ses at indsatsen er holdt på plads med en plasticstrip ved den forreste næst nederste holder.
Sjovt nok, har Boeing haft "udfordringer" med det tidligere...